刘洋医生的科普号

1. 什么是TAVR手术？ TAVR手术，全称Transcatheter aortic valve replacement，即经导管主动脉瓣置换术，也称TAVI手术。该手术是采用腔内导管技术，将人工瓣膜装载入导管系统，通过外周血管或心尖途径，将人工瓣膜输送到主动脉瓣位置释放，置换病变瓣膜的手术方式。该技术是针对高龄/高危主动脉瓣疾病患者的一种微创介入治疗方案，避免了传统主动脉瓣置换手术需要开胸，体外循环，心脏停跳等危险因素，大大降低了手术风险。根据ACC/AHA指南（美国心脏病学会）推荐，对于不能耐受外科手术治疗或外科手术风险较大的高危患者，均推荐首选TAVR手术行主动脉瓣置换。 2. 哪些患者适合做TAVR手术？ 高龄患者，病史长/心功能较差患者，有糖尿病、肺功能不全、肾功能不全、消化道疾病等合并症患者，再次心脏手术患者，均首选TAVR手术置换主动脉瓣。 3. TAVR手术的优势有哪些？ 与传统开胸体外循环下主动脉瓣置换术相比，TAVR手术避免了传统主动脉瓣置换手术需要开胸，体外循环，心脏停跳等危险因素，大大降低了手术风险。患者术后不会有较大的伤口，一般仅有腹股沟或其他穿刺部位很小的穿刺点。且手术中麻醉时间很短，患者感受良好。一般术后当天可下床活动，术后住院3天即可痊愈出院。术后生活治疗较传统开胸手术优势明显。 4. TAVR瓣膜的寿命如何？ 目前TAVR手术所用瓣膜均为生物瓣膜，主要由经处理的牛心包，猪心包，猪主动脉瓣三种材料缝制而成。根据以往的报道，生物瓣一般在术后10-15年可出现钙化衰败表现，根据情况，出现重度狭窄、关闭不全时，可再次行微创TAVR手术置换衰败主动脉瓣。 5. TAVR瓣膜进口的好还是国产的好？ 目前，我国经CFDA批准上市，可在临床应用的TAVR瓣膜，均为中国自主知识产权瓣膜产品，临床试验结果与国外同类产品无明显差异，且我国产品中有全球唯一一款批准用于主动脉瓣反流的TAVR瓣膜，在国外也有应用。未来几年，国外TAVR瓣膜产品完成国内临床试验后会逐步在国内推广。 6. TAVR手术费用及报销政策是怎样的？ TAVR手术目前费用相对较高，一般全部住院费用在30万左右。根据各地报销政策不同，及患者参加的医疗保险险种不同会有一定差异。一般出院报销后的自付费用在7-10万左右。 本文系刘洋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

首先，TAVR手术是针对高龄高危主动脉瓣疾病患者的一种微创介入治疗方案，该手术方式避免了传统主动脉瓣置换手术需要开胸，体外循环，心脏停跳等危险因素，大大降低了手术风险。根据ACC/AHA指南（美国心脏病学会）推荐对于不能耐受外科手术治疗或外科手术风险较大的高危患者，均推荐首选TAVR手术行主动脉瓣置换。那么，具体哪些主动脉瓣疾病患者更适合TAVR手术？而哪些患者更适合外科传统开胸手术主动脉瓣置换呢？1. 高龄主动脉瓣疾病患者更适合微创的TAVR手术。高龄患者，由于身体各个器官机能衰老，应激代偿功能相对较差，对于常规开胸体外循环心脏停跳手术的耐受性较差，术后恢复较慢，包括出院后的恢复时间也往往需要很长时间才能恢复到接近术前的生活质量。根据临床研究统计数据，高龄患者开胸体外循环术后的并发症发生率，死亡率均较60岁以内的年轻患者明显增高。而TAVR手术能够避免开胸体外循环手术的巨大手术创伤，预后恢复较快，因此高龄重度主动脉瓣狭窄/关闭不全疾病患者首选的治疗方式是TAVR。2. 心脏病史较长、心功能较差的主动脉瓣疾病患者更适合选择TAVR手术。由于以往经济原因及对疾病重视不够，部分患者患病较长时间未得到及时治疗，还有部分患者忽视健康维护。这部分患者就诊时，往往胸闷、气短、甚至水肿等心功能不全表现较重，检查提示心脏收缩功能明显减低。此类患者即使年龄较轻，行传统开胸体外循环手术风险也会非常大，死亡率高，医生也很难抉择为患者选择开胸手术治疗。而TAVR手术，创伤小，更重要的是术中不需要开胸体外循环，对患者的心脏功能影响较小。因此，对于心脏功能较差的高危主动脉瓣疾病患者，首选的治疗方式是TAVR。3. 有合并症患者更适合选择TAVR手术。部分主动脉瓣疾病患者就诊时合并糖尿病，肺功能不全，肾功能不全，消化道疾病等。这些并发症会明显增加开胸体外循环手术的风险和死亡率，即使术后顺利恢复，因为合并症的存在，术后早期恢复阶段也会相对艰难，常出现因糖尿病导致的伤口不愈合，因呼吸功能障碍导致的撤离呼吸机困难，因肾功能不全需要围术期透析治疗等。往往比无合并症患者恢复较慢，花费高。对于此类患者，TAVR手术创伤小，手术时间短，恢复快，无疑是首选治疗方案。4. 再次心脏手术患者更适合选择TAVR手术。对于部分心脏病患者，由于进行性的病变发展有可能需要接受再次心脏手术，置换病变的主动脉瓣。特别是随着我国人口平均寿命的不断延长，临床上需要接受二次心脏手术的患者逐年增多。一般较多见的二次手术主动脉瓣疾病有：二尖瓣置换术后主动脉瓣狭窄/关闭不全，冠状动脉架桥术后主动脉瓣狭窄/关闭不全，主动脉瓣生物瓣置换术后衰败等。对于此类患者，采用传统外科手术再次开胸体外循环手术，手术风险会成倍增加，死亡率高，且二次手术对患者心理影响较大。而TAVR手术避免再次开胸，体外循环，不仅避免了患者手术的巨大创伤和手术风险，也为医生降低了再次开胸手术操作困难。因此，对于此类患者应首选TAVR手术置换病变主动脉瓣。相对而言，哪些患者更适合选择外科开胸体外循环主动脉瓣置换手术呢？根据目前的临床指南，年轻患者，心功能较好，没有过多合并症的主动脉瓣疾病患者，可首选外科开胸手术行主动脉瓣置换。

一直以来都有个小愿望，就是对患者朋友们关注的问题做一些科普互动，希望能帮到大家。今天就从手术后能否外出旅行，和选择交通工具等，说起吧。1.术后早期要找一个气候宜人的地方去休养康复，是必要的吗？如果有条件在一个风景优美气候宜人的环境术后休养，当然有利于患者康复，但应注意术后早期，为便于复查，最好休养康复地点附近有能够完善心脏术后检查的医疗机构。心脏手术不同于其他手术，能够开展的医院毕竟有限。所以，建议患者术后尽量不要在过于边远的环境休养康复。2.术后多久算度过了恢复期，可以常规外出旅行？一般来讲，影响患者术后恢复的主要因素包括患者年龄、体质、手术创伤大小和基础病恢复情况等。小儿或青年患者，常见先天性心脏病和瓣膜病患者，术后恢复很快，一般术后3个月外出旅行是安全的。中老年患者，相对病程较长，合并症多，如果是外科开胸手术，手术创伤较大，术后恢复时间也需要更长，一般术后6个月复查结果满意，外出旅行比较安全。微创手术相比传统开胸手术，创伤小，恢复快，特别是像支架手术等介入手术，患者出院时完全能够生活自理，因此出院后的恢复期也会很短，如果基础病治疗效果满意的话，一般术后3个月外出旅行是安全的。3.外出旅行交通工具如何选择？ 现在我们外出旅行交通工具多种多样，汽车，火车，飞机，轮船，对于度过恢复期的心脏术后患者，这些都是可以选择的。但不同的出行方式有相关的注意事项提醒大家：1）乘汽车出行，特别是自驾游，应避免过于劳累，行程尽量不要过于边远，同时结伴出行；2）乘飞机火车等公共交通工具要接受安检，朋友们可以随身携带起搏器等植入物标识卡；3）乘坐邮轮等长时旅行前，务必带够足量药品，以免旅途中无法补给。4.旅行规划，哪里可以去，哪里不可以去呢？ 理论上讲，朋友们术后恢复好了，去哪里都没有问题，但我们的心脏毕竟比常人经历过更多，还是有些小建议给大家：1）避免过高海拔区域，青藏高原低氧环境要谨慎；2）避免拥挤等人流密度过大的热门区域；3）避免极寒或过热的季节前往相应区域。5.行前准备 物品准备：药品携带充足；服药方案、最近检查资料、手术信息、起搏器/人工瓣膜标识卡等资料，单独装一小包存放，并告知同行伙伴，也可拍照存入手机。另外，出发前最好找医生复查一次。 好了，准备充分，祝朋友们旅途愉快，平安归来！

主动脉缩窄在各类先天性心脏病中约占5～8％，常合并其他先天性心脏畸形，临床表现充血性心衰等症状，远期导致不可逆性高血压，在成人患者可诱发脑血管意外。该病一经发现均应尽早治疗，传统治疗方法主要是外科手术行开胸主动脉缩窄补片加宽、狭窄处切除、或人工血管旁路移植术。手术风险大，术后再狭窄和动脉瘤发生率高。单纯主动脉缩窄患者，首选经皮介入主动脉缩窄球囊扩张或CP-stent支架置入术，手术不需开胸，患者在局麻完全清醒的情况下完成，手术时间短，狭窄解除效果立竿见影，早期治疗可有效避免远期不可逆高血压的发生，明显改善患者症状，且住院时间短，费用低。对于首次开胸手术后再狭窄的患者同样适用，避免二次开胸手术的风险。术中应用的CP支架如图所示，为白金-聚四氟乙烯支架。术中经股动脉穿刺，如示意图所示，经造影明确狭窄部位后，将支架及扩张球囊送至狭窄部位，扩张并释放支架。手术效果立竿见影，患者术中完全清醒，无明显痛苦，且术后不留伤口。同时CP支架的应用可有效避免远期再狭窄和动脉瘤的发生。常见患者问题1. 哪些患者适合进行主动脉缩窄球囊扩张-支架置入术？所有单纯主动脉缩窄患者均可选择球囊扩张-支架置入术治疗。小儿患者可仅进行球囊扩张术，以利于患儿生长发育。成人患者均可行支架置入术。2. 合并其他心内畸形可以做吗？主动脉缩窄合并其他心内畸形时，需根据患者具体情况选择开刀手术一期矫治所有畸形，或分期手术治疗。分期手术中，可先行球囊扩张-支架置入术矫治主动脉缩窄，二期矫治心内畸形。分期手术可避免一期手术术中深低温停循环等复杂手术操作，大大降低一期手术风险和死亡率。3. 术后高血压能否得到有效控制？大多数患者术后血压均可得到有效控制，部分患者需要继续服用降压药。根据大宗病例报道，术后因高血压发生脑血管意外风险明显降低。4. 费用多少？目前我院行球囊扩张-支架置入术的费用约4-8万元，其中仅需行球囊扩张患者费用均在4万元以内，需行支架置入患者费用约8万元。患者均可享受医保或新农合报销。5. 住院多久？行主动脉缩窄球囊扩张-支架置入术，一般在我院需术前一日住院，术后2-3日即可出院。因此平均住院时间约3-5天。6. 是否术后服药？一般患者仅需短期服药治疗，不需术后长期服药治疗。7. 是否需要再次手术？该技术手术成功率接近100%，小儿患者随生长发育可再次行球囊扩张，成人后必要时行支架置入术。成人患者一般均不需再次手术治疗。术后建议监测血压，必要时每年复查心脏B超或CTA，在我院就诊患者，我们均建立长期随访记录，为每一位术后患者提供长期随访健康指导。

二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病，其主要病因包括风湿性心脏病、老年瓣膜退行性变，以及先天性瓣膜病。在我国，风湿性心脏病仍是二尖瓣狭窄最重要的病因。二尖瓣狭窄患者最早出现的症状为夜间阵发性呼吸困难，严重时端坐呼吸；极重者可产生肺水肿，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，多于睡眠或活动后加重，可伴有咳痰，痰中带血，随着病情进展，出现下肢浮肿、尿少等心衰症状。体检可发现典型的二尖瓣面容，严重者可见口唇紫绀，心前区隆起等。远期可出现不可逆性肺动脉高压。二尖瓣狭窄的传统治疗主要是外科手术行全麻开胸体外循环下二尖瓣置换术。手术须在全麻体外循环下进行，手术风险相对较大。而二尖瓣球囊扩张术是一种完全不同于外科开刀手术的介入微创治疗方法。不二尖瓣球囊扩张术一般均在局麻下，经右股静脉穿刺插管，经右股静脉送入Brockenbrough穿刺针，穿刺房间隔。穿刺成功后，用14F扩张器扩张股静脉穿刺孔和房间隔穿刺孔，然后经导丝送入球囊导管（Inoue球囊导管系统），在荧屏连续监视下充胀球囊扩张二尖瓣口。具体方法如下图所示：手术在患者完全清醒下完成，术后效果立竿见影，且术中无明显痛苦术后不留伤口。适应症与禁忌症1.适应证：绝对适应症：中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化，瓣膜下结构无明显异常，左心房无血栓，瓣口面积≤1.5cm2，，窦性心律，Wilkins积分﹤8。相对适应症：二尖瓣交界分离手术后再狭窄，心房纤颤，二尖瓣钙化，合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全，Wilkins积分8-12，可作为相对适应证。二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压，手术治疗危险性很大者，不宜换瓣者，也可作为PBMV的选择对象。2.禁忌证：风湿活动，有体循环栓塞史及严重心律失常，二尖瓣叶明显变形，瓣下结构严重异常，二尖瓣或主动脉瓣中度以上关闭不全，房间隔穿剌禁忌者，Wilkins积分＞12。疗效二尖瓣球囊扩张术已在临床应用三十余年，2014年AHA/ACC（美国心脏协会）将该项技术列为单纯二尖瓣狭窄的首选治疗策略（Ia类证据）。根据文献大宗病例报道，该技术手术成功率>99%,术后3年不需再次治疗患者＞85%，术后10年不需再次治疗患者＞50%。常见患者问题1. 哪些患者适合进行微创二尖瓣球囊术？所有单纯二尖瓣狭窄患者均可选择二尖瓣球囊扩张术治疗。术前应明确有无左房血栓形成，约30-40%患者有左房血栓形成，不宜进行介入手术，可选择胸腔镜微创手术治疗。2. 有房颤 可以做吗？房颤并非二尖瓣球囊扩张术禁忌症，因此，有房颤患者不合并左房血栓，即可选择二尖瓣球囊扩张术。有报道显示，部分房颤患者术后经药物治疗心律转复窦性。此类患者建议术后在医生指导下继续服药治疗。3. 费用多少？目前我院行二尖瓣球囊扩张的费用约4-5万元，较外科手术二尖瓣成形（5-6万）和二尖瓣置换（6-7万）均低，且可享受医保或新农合报销。4. 住院多久？行二尖瓣球囊扩张术，一般在我院需术前一日住院，术后2-3日即可出院。因此平均住院时间约3-5天。5. 是否术后服药？一般患者可不服药，部分患者仅需短期服药治疗，不需术后长期服药治疗。6. 是否需要再次手术？该技术手术成功率>99%,术后3年不需再次治疗患者＞85%，术后10年不需再次治疗患者＞50%。因此术后大部分患者不需再次手术治疗，部分患者如再次出现二尖瓣狭窄可再次行球囊扩张术或在必要时行开刀手术治疗。术后建议每年复查心脏B超，在我院就诊患者，我们均建立长期随访记录，为每一位术后患者提供长期随访健康指导。

先心病中只有房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭中有的可以自行痊愈，余者尤其是复杂先心病不但不能自行痊愈，而且还会进行性加重，不少患儿必须在2岁、1岁、半岁之内，甚至1月之内施行手术，否则就有因病情恶化而丧失手术机会的危险性。房间隔缺损自然关闭的机制是生后心脏仍继续发育。自然闭合率约20％～39％，基本发生在1岁之内，1岁后可能性甚小。室间隔缺损自然闭合的机制有三：①心脏继续发育；②三尖瓣瓣叶和腱索与室缺粘连；③高速的血液分流引起室缺周围组织增生和纤维化，使缺口逐渐缩小。虽然有较大缺损自然闭合的报道，但直径0.5cm以下的膜部缺损自然关闭的可能性最大，小型肌部室缺也可能自然关闭，而干下型室缺几乎不能自愈。自然闭合一般发生在4岁之内或学龄前，以后则极少。动脉导管是胎儿时期的正常结构，胎儿时期由于局部循环中高前列腺素E(PGE)水平和低氧水平，使螺旋状平滑肌弛缓，导管保持开放状态，致大部分右室血液得以从阻力高的肺循环分流入降主动脉至低阻力的胎盘组织。出生以后，体内PGE明显减少，通过导管的血液氧分压增加，使导管平滑肌收缩，增厚的内膜向管腔内突出填塞，绝大多数在24小时内功能性闭合，2～3周后内膜纤维组织增生，纤维化后永久性闭合，形成动脉导管韧带。出生后动脉导管未能正常关闭称为动脉导管未闭。其自行关闭的机制是上述闭合机制继续发展，85％在2月之内关闭，半岁之后罕有自行关闭者。早产儿或新生儿期的患儿若发生呼吸窘迫和心衰，在限液、强心、利尿、血管活性药物和机械通气支持的同时，给氧加胃管内注入消炎痛，首剂0.2mg/kg，以后0.1mg/kg，每8小时一次，共三次，有可能促使导管关闭。

人体心脏有四个瓣膜，如同四个单向“阀门”， 保障血液的单向流动和流量，正常的心脏瓣膜开放时可通过足够的血流量，关闭时血液则没有血液返流。由于先天或后天的原因，心脏瓣膜失去正常的解剖结构和生理功能，开放时血流受阻，即心脏瓣膜狭窄；关闭时血液返流，即心脏瓣膜关闭不全；有时候同一个瓣膜既有狭窄又有关闭不全。 心脏瓣膜疾病是指心脏瓣膜有解剖和/或功能改变引起的心脏功能损害。可分为先天性与后天性两大类，后者又可分为风湿性与非风湿性心脏瓣膜病。先天性心脏瓣膜畸形主要是胚胎发育过程中（特别是妊娠前三个月）出现障碍而造成的。 风湿性心脏瓣膜病是风湿病累及心脏瓣膜并反复发作，经过长期发展过程而形成。风湿性心脏病占我国人群心脏瓣膜病的首位，女性多于男性。后天非风湿性心脏病包括老年性非风湿性心脏瓣膜病变、创伤性心脏瓣膜病变、感染性心内膜炎、冠心病引起的心脏瓣膜病变、及瓣膜粘液变性引起的心脏瓣膜病变。临床表现为心慌、气短、呼吸困难、下肢浮肿、尿少等，严重时出现心律失常、肝脾肿大、腹水，甚至休克。因严重的心脏瓣膜病而心源性猝死者并不少见。风湿性心脏瓣膜病易发生心律失常，最常见的有心房颤动和心房扑动，这时血液不能通畅地流入左心室，容易在左心房内壁上发生附壁血栓，一旦血栓脱落，就会发生脏器栓塞。以脑动脉栓塞最多见，脑栓塞后即可出现一侧肢体瘫痪、口角歪斜及失语等表现，严重影响生活，威胁生命。 心脏瓣膜疾病可以通过药物治疗，但治疗效果不佳；多数患者需要通过外科手术来彻底根治，手术效果良好，能彻底根除病痛。心脏瓣膜修复术：手术来修复受损心脏瓣膜，为瓣膜治疗的首选方法，仅适合于一小部分病人。心脏瓣膜置换术：手术置入人工瓣膜以替代原有受损瓣膜，达到很好的治疗效果。心脏瓣膜手术后要按时服用抗凝药物，定期监测维持凝血指标在规定范围之内。合并有房颤的病人可在手术同时进行射频消融治疗，以改善症状，减少术后脑栓塞的发生率。 我科室从1978年研制成功第一代生物心脏瓣膜并安全应用于临床，1985年研制并应用第二代新型防钙化生物心脏瓣膜，临床已应用320例，最长20余年随访无瓣膜钙化和衰坏，于2004年获得国家生产批号。2006年又获得国家“863计划”重大科研课题资助。国内早期开展瓣膜综合成形术，避免了换瓣术后长期抗凝，消除了抗凝并发症。国内早期开展瓣膜置换手术同时进行房颤射频消融治疗，对房颤患者能达到很好的治疗效果。目前每年行心脏瓣膜手术800余例，手术成功率98％以上，居我国心脏外科前列。多瓣膜置换手术经验丰富，3个瓣膜以上瓣膜置换手术已100余例，术后恢复良好，并完成世界上第四例4个瓣膜置换术，心脏瓣膜外科治疗国内领先。